Para que el paciente se duerma, son necesarios los hipnóticos, que pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez, se debe proteger la vía aérea para evitar la aspiración del contenido gástrico. En la mayoría de las ocasiones se recurre a la intubación orotraqueal. Para que esto pueda hacerse son necesarios los relajantes musculares. Los reversores de algunos de estos fármacos son los inhibidores de la colinesterasa, que hay que suministrarlos al final de la intervención. La mayor parte de los hipnóticos no proporcionan analgesia al paciente. Hay diversos analgésicos, aunque los más utilizados en el quirófano son los derivados de la morfina. También se deben evitar ciertos efectos vagales y para ello se cuenta con los anticolinérgicos. Los principales fármacos utilizados en la anestesia general son:

Anestésicos generales. Hipnóticos
La cantidad de sustancias que pueden producir anestesia general es notable: elementos inertes (xenón), compuestos inorgánicos simples (óxido nitroso), hidrocarburos halogenados (halotano) y estructuras orgánicas complejas (barbitúricos). Los distintos agentes probablemente generan anestesia por métodos muy diferentes y se les suele denominar hipnóticos; siendo volátiles o no.

1. 1. Anestésicos no volátiles:

1.1.1. Barbitúricos

Disminuyen la transmisión de la acetil-colina y aumentan la transmisión de neurotransmisores inhibidores. Actúan a nivel del sistema reticular activador. Derivan del ácido barbitúrico. Son hipnóticos y anticonvulsivantes. Su administración es intravenosa. Son protectores cerebrales. Inducen enzimas hepáticas pudiendo producir porfiria aguda intermitente. El tiopental es el fármaco más clásico. Otros barbitúricos son el metohexital y el pentobarbital.

1.1.2. Benzodiacepinas

Mantienen receptores específicos en la corteza cerebral facilitando la conductancia en la membrana neuronal de los iones cloruro. Constan de un anillo bencénico y de otro diacepina. Su administración puedes ser vía oral, intramuscular o intravenosa para sedación o inducción de la anestesia general. Son anticonvulsivantes y ansiolíticos. Pueden producir apnea Los más conocidos son el diacepam y midazolam. El flumacenil es un antagonista específico, lo cual les ha dado, a estos fármacos, una especial ventaja en los últimos años.

1.1.3. Opiáceos

Se fijan a receptores específicos Se han descubierto cuatro tipos de receptores específicos de opiáceos. Producen sedación analgesia (es lo que hace que sean tan usados) e hipnosis. Disminuyen el impulso hipóxico. Producen rigidez de la pared torácica. Pueden producir espasmo biliar. También tienen un antagonista, que es la naloxona. La morfina es un fármaco lento para la inducción y no se suele utilizar. La meperidina, el fentanilo, el sufentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo son fármacos más rápidos, sobre todo el último.

1.1.4. Ketamina

Es un análogo estructural de la fenciclidina (PCP). Produce disociación (estimula/inhibe). El paciente aparenta consciencia durante la inducción. Aumenta la TA, la FC y el GC por estimulación del sistema nervioso simpático. Es broncodilatador. Mantiene los reflejos de las vías respiratorias. Favorece la salivación (hay que administrar anticolinérgicos). Se da en shock o en hipotensiones graves.

1.1.5. Etomidato

Es un inhibidor carboxilado. Deprime el sistema reticular activador, simulando los efectos del ácido gammaaminobutírico. Produce mioclonías. No afecta al aparato cardiovascular. Ideal para cirugía cardiaca. Puede provocar supresión corticosuprarrenal.

1.1.6. Propofol

Es un alquifenol. No es hidrosoluble, aunque la solución acuosa se ha conseguido mediante emulsión. No tiene conservantes (posibles sépsis). La vida media es muy corta (fármaco muy rápido), y de una duración de acción esperada, lo cual ha propiciado el desarrollo de mecanismos computerizados de administración, basados en las concentraciones teóricas cerebrales. Es un fármaco de amplia difusión por la desaparición rápida de sus efectos. Disminuye la presión arterial. Es un depresor respiratorio, antiemético. Puede producir fenómenos similares a las convulsiones que se deben tratar con benzodiacepinas.

1.2. Anestésicos volátiles o inhalados

Tienen propiedades farmacológicas únicas La captación del anestésico depende de su solubilidad en la sangre, flujo sanguíneo alveolar y diferencia de presión parcial entre el gas alveolar y la sangre venosa. Mientras más elevado sea el cociente sangre/gas, mayor resultará la solubilidad del anestésico y más grande será su captación por la circulación pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad, la presión parcial alveolar se eleva más despacio y la inducción se prolonga. Los agente más insolubles en sangre adquieren una concentración alveolar elevada más rápidamente que los solubles y, por consiguiente, producen una inducción más rápida. A mayor ventilación y concentración se produce una inducción más rápida. La eliminación es alveolar y también está influída por los factores precedentes. El coeficiente de partición es la relación de la concentración de anestésico en dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa entre dos fases. Por ejemplo: sangre/gas. La concentración alveolar mínima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como respuesta a un estímulo estandarizado

1.2.1. Protóxido

El protóxido (Oxido nitroso, N2O, gas hilarante) es un gas inorgánico que se mezcla con el oxígeno. La es CAM relativamente alta (poco potente). Combinándose con oxígeno y con otros agentes volátiles más potentes disminuyendo sus requerimientos. Es 35 veces más soluble que el nitrógeno y tiende a difundir en cavidades rápidamente. No se utiliza en el neumotórax, obstrucción intestinal aguda, neumocefalia, burbujas intraoculares e injertos timpánicos. Es analgésico. Tiene propiedades hipnóticas. Es el gas anestésico más utilizado.

1.2.2. Halotano (1951)

Es un alcano halogenado. Produce hipotensión por depresión miocárdica directa e inhibición de los barorreceptores. La CAM es menor que el protóxido. Mayor potencia. Prolonga el intervalo QT. Debe evitarse la administración de adrenalina por arritmias. Produce respiraciones rápidas. Aumenta el umbral apneico y la PCO2. Es un broncodilatador potente y atenúa los reflejos de las vías respiratorias. Produce hipoxemia y atelectasias postoperatorias. Altera la autorregulación cerebral, aumentando la PIC Disminuye el metabolismo cerebral. Relajante muscular. Puede desencadenar hipertermia maligna. Disminuye la perfusión hepatorrenal. Se metaboliza en hígado, pudiendo producir hepatitis por halotano (1:35.000 casos). Debe usarse con precaución en hepatópatas, adultos postpuberales y en lesiones intracraneales. El halotano junto con la aminofilina produce arritmias graves. Está contraindicado ante una hipovolemia intensa, hipertermia maligna e hipertensión intracraneal.

1.2.3. Metoxiflurano (1959)

Es un éter metiletil halogenado. El más potente y lento de los halogenados. Disminuye la contractibilidad cardíaca. Puede producir insuficiencia renal de alto gasto resistente a la vasopresina.

1.2.4. Isoflorano (1966)

Es un isómero químico del enflurano. Deprime levemente la función cardiaca por preservación de los reflejos carotídeos. Dilata arterias coronarias, pudiendo producir un síndrome de robo coronario, e isquemia miocárdica regional. Tiene escasos efectos cerebrales, llegando a proteger el encéfalo de episodios de isquemia cerebral. Poca afectación hepática y renal. Es un gas muy utilizado hoy en día.

1.2.5. Enflurano (1972)

Es un éter halogenado: deprime la contractilidad miocárdica. Aumenta la secreción de líquido cefalorraquídeo. Puede originar convulsiones a concentraciones elevadas e hipocapnia

1.2.6. Desflorano (1992)

Similar al isoflurano. Hierve a 20 grados, necesitando vaporizadores especiales. Poco soluble, muy rápido. Potencia cuatro veces inferior a otros volátiles, aunque es 17 veces más potente que el óxido nitroso. Es similar al isoflurano sin incrementar el flujo de sangre de la arteria coronaria. Irrita las vías aéreas. Puede reducir la presión intracraneal con la hiperventilación. Es un protector cerebral.

1.2.7. Sevorano (1992)

Es más potente que el desflurano y de una potencia menor que el enflurano. No produce picor y se incrementa de forma rápida en el alveolo haciéndole de elección en las inducciones por inhalación.. Altera poco la contractilidad miocárdica. No produce síndrome de robo coronario. Revierte el broncospasmo. Permite la relajación adecuada en niños, después de la inducción por inhalación, permitiendo la intubación.

2. Relajantes musculares

La relajación del músculo esquelético se produce por medio de anestesia por inhalación profunda, bloqueo nervioso regional o agentes bloqueadores de la unión neuromuscular. Los relajantes modernos son el resultado del estudio del curare. No producen anestesia, amnesia ni analgesia, sino sólo parálisis. Los relajantes actúan a nivel de la placa motora de la membrana muscular, donde están los receptores colinérgicos (acetil colina) nicotínicos, activando una serie de canales que permiten el paso de iones que generan un potencial de placa terminal despolarizante, activando la contracción del músculo. La acetil colina restante se hidroliza en la membrana de la placa terminal por una enzima llamada acetilcolinesterasa, y así disminuye su concentración. Se dividen en dos clases: despolarizantes (RMD) y no despolarizantes (RMND). Los RMD tienen una estructura similar a la de la acetilcolina, aunque no se metabolizan por la acetilcolinesterasa, desencadenando una despolarización prolongada, continua que origina, paradójicamente, relajación por agotamiento. Se hidrolizan en el plasma e hígado por una enzima , la seudocolinesterasa. Los RMND se fijan a los receptores de acetilcolina sin permitir la apertura de los canales iónicos, evitando el desarrollo de potenciales de acción. No se metabolizan por la colinesterasa ni por la pseudocolinesterasa. La reversión del bloqueo no despolarizante depende del metabolismo gradual de la sustancia o de la administración de reversores como los inhibidores de la colinesterasa.

2.1. Relajantes despolarizantes. Succinilcolina

Denominado también cloruro de suxametonio. Es similar a la acetil colina. Es de acción rápida. Su duración se prolonga si el metabolismo está alterado, como en la hipotermia, alteraciones genéticas y enfermedades que produzcan niveles bajos de pseudocolinesterasa, como el embarazo y las enfermedades hepáticas, insuficiencia renal y ciertas terapias medicamentosas. Los pacientes homozigotos sufren un bloqueo muy prolongado. Este fármaco tiene interacciones medicamentosas con inhibidores de la colinesterasa como los insecticidas organofosforados y con relajantes no despolarizantes excepto el pancuronio. Es el fármaco preferido para la intubación de rutina en los adultos, aunque el mivacurio, por su rápido comienzo de acción es otra opción. Puede producir rabdomiolisis, hiperpotasemia y paro cardiaco en niños. Suele utilizarse menos en niños y adolescentes. Puede causar bradicardia en una segunda administración. Suele originar fasciculaciones visibles. Eleva el potasio sérico en 0,5 meq/L siendo de riesgo su administración en quemados, traumatismos y trastornos neurológicos . No se puede prevenir con relajantes no despolarizantes. Puede producir mialgia postoperatoria, elevación de la presión intraocular. Es un desencadenante, en las personas susceptibles, de hipertermia maligna.

2.2. Relajantes no despolarizantes

Generalmente, su inicio de acción es más lento que el producido por la succinilcolina. Son los fármacos de elección para el mantenimiento de la relajación del paciente. Los más conocidos son :

1. Tubocuranina.(d-tubocuranina). Es un compuesto monocuaternario. Se elimina por el riñón y por la bilis. Es de acción lenta, liberando histamina. Puede producir broncoespasmo

2. Metocuranina : (dimetiltubocuranina) es dos veces más potente que la tubocuranina. Es de efectos similares.

3. Atracurio: es una bencilisoquinolina. Se metaboliza por hidrólisis de esterasas inespecíficas y por la vía de Hoffmann (no enzimática). Produce broncoespasmo, hipotensión y taquicardia a dosis elevadas por la histamina.

4. Cisatracurio: es un isómero del atracurio. Se metaboliza únicamente por la vía de Hoffmann. No libera histamina. No afecta a la frecuencia cardíaca ni tiene efectos autónomos relevantes.

5. Mivacurio: es una bencilisoquinolina. Se metaboliza por la seudocolinesterasa. El antagonismo de los inhibidores de la colinesterasa acelera la reversión del mivacurio. Se elimina por el riñón y por vía biliar. Libera histamina, produciendo hipotensión y taquicardia. Es una droga de acción rápida.

6. Doxacurio : es una bencilisoquinolina. Tiene una duración de acción prolongada y potente. Eliminación renal.

7. Pancuronio: es un esteroide bicuaternario. Los RMND esteroides tienden a ser vagolíticos (sobre todo al administrarlos junto al halotano). Se metaboliza en hígado y se excreta en riñón. Es un fármaco lento, con la mitad de potencia que el doxacurio.

8. Vecuronio: es un esteroide monocuaternario. Depende de la excreción biliar y, en menor cuantía , de la renal. Su administración crónica puede originar parálisis de larga duración. Se presenta liofilizado.

9. Pipecuronio : es un esteroide bicuaternario. De acción prolongada, similar al pancuronio.

10. Rocuronio: es un esteroide monocuaternario, de estructura similar al vecuronio. Inicio de acción rápida muy parecida a la succinilcolina, lo cual le hace indicado para las inducciones de secuencia rápida.

3. Inhibidores de la colinesterasa

El uso clínico de los inhibidores de la colinesterasa consiste en la reversión del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilcolina y restableciendo la transmisión neuromuscular al competir con los relajantes no despolarizantes. Estos fármacos tienen un efecto muscarínico, bradicardizante, que debe ser minimizado con un anticolinérgico, como la atropina. Los más conocidos son la neostigmina, (enlaza con la acetilcolinesterasa rápidamente), piridostigmina (menor potencia que la neostigmina), edrofonio (rapidez de acción. Pocos efectos muscarínicos), fisostigmina : es eficaz en el tratamiento de la toxicidad anticolinérgica central por sobredosificación de atropina.

4. Anticolinérgicos

Así como los RMND actúan como antagonistas colinérgicos nicotínicos, los receptores muscarínicos se bloquean por los anticolinérgicos que actúan a nivel del músculo liso bronquial, glándulas salivales, nodo sinoauricular, etc. La atropina es el paradigma de este grupo. Es una amina terciaria. Es el anticolinérgico más eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con precaución en el glaucoma de ángulo cerrado, en la hipertrofia prostática y en la obstrucción del cuello vesical. Se administra con el propofol y en anestesia regional. La escopolamina y glucopirrolato son anticolinérgicos con mayor actividad central.